Acne vulgaris

Acne vulgaris je kronična upalna dermatoza pilosebacealnog folikula. Javlja se u više od 85% mladih osoba u dobi od 11 do 25 godina. Prevalencija akne u adolescentnoj dobi je znatno veća među muškim bolesnicima. U oko 20% bolesnika akne perzistiraju i nakon 20. godine života, što je znatno češće kod žena. U većini slučajeva akne se prezentiraju u formi blage do umjereno teške kliničke slike.

Oko 15-30% bolesnika ima klinički teški oblik akne što zahtjeva intenzivno liječenje. Potrebno je spriječiti zaostajanja ožiljaka, koji mogu i psihički opteretiti mladu osobu.

Vrlo je važno, a često zanemareno, procijeniti ne samo kliničku sliku bolesti već i njen psihosocijalni utjecaj. Naime, kod bolesnika s akne javljaju se brojni psihološki problemi uključujući sniženo samopouzdanje, socijalno povlačenje, bijes, anksioznost i depresiju.

Veliki broj osoba smatra da će akne tijekom vremena proći same od sebe i ne traže pomoć dermatologa. No, osobe koje imaju teži stupanj bolesti time povećavaju mogućnost pojave kasnih posljedica u smislu pojave trajnih ožiljaka i psiholoških smetnji kao posljedica akne.

Akne nisu uzrokovane lošom higijenom. Štoviše, pretjerano čišćenje i ribanje kože raznim iritativnim proizvodima može pogoršati stanje kože i rezultirati crvenilom i ljuštenjem. Samostalno istiskivanje prištića može također pogoršati stanje, odnosno uzrokovati pojačanu upalnu reakciju koja može potaknuti stvaranje hiperpigmentacija i ožiljaka.

Kako nastaju akne?

Smatra se da nasljeđujemo  veličinu lojnica i njihovu funkcionalnu osjetljivost na hormonalni utjecaj, kao i sklonost folikularnoj keratozi (orožnjavanju). Važan je utjecaj hormona s androgenim utjecajem, čiji cirkulirajući nivo u krvi ne mora biti povišen, nego je povećana osjetljivost žlijezda lojnica na te hormone. Pod utjecajem hormona dolazi do povećanog lučenja sebuma (loja), poremećaja keratinizacije (orožnjavanja) folikula, umnožavanja bakterija koje su inače normalni stanovnici naše kože i posljedično pojave komedona, a potom i upalnih promjena. Pojačano izlučivanje loja jedan je od glavnih preduvjeta za razvoj akne, a zbog poremećaja keratinizacije odumrle epitelne stanice i sebum nakupljaju se u folikulu, osiguravajući povoljne uvjete za razvoj bakterija i posljedični nastanak komedona.

Akne u odrasloj dobi

Akne nemaju samo tinejdžeri. Smatra se da 15% žena i 5% muškaraca ima akne i u odrasloj dobi. U odrasloj dobi akne se češće javljaju na koži donjeg dijela lica, na bradi i duž donje čeljusti. Te se promjene javljaju zbog različitih etioloških čimbenika, primjerice hormonalnih fluktuacija tijekom ciklusa.
Poznato je da su akne čest problem u žena sa sindromom policističnih jajnika, koje uz disbalans u lučenju spolnih hormona i ostalih simptoma bolesti imaju i rezistenciju na inzulin ili hiperinzulinemiju.

Također, stresni period, primjerice u vrijeme ispitnih rokova, uzimanje određenih lijekova, primjena neadekvatnih pripravaka za njegu i drugo mogu uzrokovati nastanak akne i u odrasloj dobi.

Utječe li prehrana na pojavu akne?

Puno se govori o utjecaju prehrane na  pogoršanje akne. Tijekom godina, stavovi o tome su se mijenjali. Prema novijim istraživanjima smatra se da prekomjerna konzumacija hrane s visokim glikemijskim indeksom može pogoršati akne.

Liječenje akne

S obzirom da su akne kronična bolest, važno je započeti učinkovitu terapiju što ranije u tijeku bolest. Način liječenja ovisi o više čimbenika: težini prisutnih kliničkih lezija, trajanju bolesti, učinkovitosti dosadašnje terapije te sklonosti pojavi ožiljaka.

Prije započinjanja terapije važno je razmotriti čimbenike koji su važni u patogenezi bolesti. Što je više patogenetskih čimbenika obuhvaćeno primjenjenom terapijom, učinak je bolji.

Liječenje akne je dugotrajan proces koji zahtjeva dobru suradnju dermatologa i pacijenta, čime se osigurava učinkovita kontrola izbijanja novih promjena. Često je potrebno pričekati nekoliko tjedana nakon što je započeta propisana terapija kako bi se vidjeli njeni učinci. Ponekad je moguće i kratkotrajno pogoršanje u početku liječenja.

Liječenje se provodi topičkim pripravcima koji imaju komedolitičko i antiinflamatorno djelovanje, te sistemskom primjenom antibiotika ili isotretinoina.

 

LOKALNO LIJEČENJE

Isključivo lokalna terapija učinkovita je primarno kod bolesnika sa neupalnim komedonskim oblikom akne te kod blagog upalnog stadija bolesti. Kod težih upalnih oblika akne povoljan učinak se očekuje od kombinirane lokalne i sistemske terapije.

Lokalna terapija uključuje primjenu komedolitičkih pripravaka kao što su tretinoin, adapalen i tazaroten, a od antimikrobnih sredstava benzoil peroksid, eritromicin i klindamicin.

 

Lokalni retinoidi
Lokalni retinoidi inhibiraju keratinizaciju  ali imaju i protuupalno djelovanje. Najčešće primjenjivani lokalni retinoidi za liječenje acne vulgaris su tretinoin i adapalen.

Tretinoin (trans retinoična kiselina) je derivat A vitamina ili retinoična kiselina, koji lokalno primjenjen ima odlično komedolitičko djelovanje. Primjenjuje se u različitim koncentracijama i podlogama. Zbog uobičajenih nuspojava – iritacije, uz pojavu eritema i suhoće kože, preporuča se postupna primjena u nižim koncentracijama.

Adapalen je lokalni retinoid treće generacije koji pokazao vrlo učinkovit u sprečavanju stvaranja mikrokomedona koji su ishodište nastanku upalnih promjena. Ima i određenu protuupalnu aktivnost direktnim imunomodulatornim djelovanjem na neupalne i na upalne lezije.

 

Benzoil peroksid
Benzoil peroksid (2,5-5%) ima jako antibakterijsko djelovanje i blago komedolitičko djelovanje. Značajno reducira kolonizaciju Propionibacterium acne (P.acnes) stvaranjem reaktivnih molekula kisika u sebacealnom folikulu, te smanjenjem količine slobodnih masnih kiselina koje induciraju retencijsku hiperkeratozu i promoviraju nastanak komedona. Do sada nema podataka o razvitku bakterijske rezistencije na benzoil peroksid. Može izazvati blagu iritaciju i sušenje kože osobito u početku primjene. To se može smanjiti primjenom nižih koncentracija uz postupno produžavanje primjene.

 

Lokalni antibiotici
Od lokalnih antibiotika najčešće se primjenjuju klindamicin i eritromicin koji reduciraju populaciju P. acnes u pilosebacealnom kanalu. Imaju i protuupalno djelovanje suprimirajući kemotaksiju leukocita, te inhibiraju oslobađanje lipaza iz P.acnes, smanjujući količinu proupalnih slobodnih masnih kiselina.

 

FOTODINAMSKA TERAPIJA

Nova metoda u liječenju akne ALA-PDT (aminolevulinska kiselina-fotodinamska terapija) pokazala se izuzetno učinkovitom u brojnim kliničkim studijama. Ova vrsta terapije djeluje putem smanjenja lučenja lojnih žlijezda i smanjenja upale kože tako što dovodi do raspadanja bakterija P.acnes putem stvaranja slobodnih radikala kada se koža osvijetli LED svijetlom (polikromatsko vidljivo svijetlo) uz prethodno nanošenje maske koja sadrži aminolevulinsku kiselinu (ALA).

ALA (aminolevulinska kiselina) je kemijska supstanca koja se u stanicama metabolizira u protoporfirin IX (PpIX) koji obasjavanjem plavim LED svijetlom dovodi do stvaranja slobodnih radikala i fotodinamske destrukcije bakterije P. acnes, kao i sebacealnih žlijezda.

Plavo svijetlo (valna duljina 423nm) ima antibakterijsko djelovanje. Djeluje aktivacijom endogenog porfirina (koproporfirina III) kojeg proizvodi bakterija P.acnes, čime se stvaraju slobodni radikali koji razaraju bakteriju koja je odgovorna za upalna zbivanja kod akne. Fotosenzitivnost bakterije P.acnes pojačava se primjenom maske na bazi ALA (aminolevulinske kiseline) prije tretmana čime se pojačava i učinak terapije.

 

Crveno svijetlo (valna duljina 640nm) prodire dublje u kožu od plavog svijetla (do dubine od 8-10mm). Njegovom asporpcijom smanjuje se upalna reakcija u tkivu. Uz to, ima i učinak na smanjenje lojnih žlijezda i posljedično smanjenje lučenja sebuma (loja).  Osim toga, crveno svijetlo ima odličan učinak na ubrzano cijeljenje i prevenciju nastanka ožiljaka nakon upalnih akne. U terapiji se koristi naizmjenično obasjavanje kože plavim i crvenim svijetlom uz izuzetno dobre rezultate u liječenju papulopustuloznog oblika bolesti.

 

SISTEMSKO LIJEČENJE

Antibiotici
Kod srednje teških oblika bolesti uz lokalne terapijske mjere uobičajeno se primjenjuju antibiotici. Oni, osim antimikrobnog djelovanja na P. acnes, imaju i određeno protuupalno djelovanje. Tetraciklini (oksitetraciklin) i njegovi lipofilni derivati, doksiciklin i minociklin, su najčešće primjenjivani oralni antibiotici za liječenje akne. Tetraciklini kao klasa se ne smiju primjenjivati kod trudnica i djece mlađe od 9 godina, zbog rizika diskoloracije zubi i retardacije koštanog rasta kod fetusa i mlađeg djeteta.

Tetraciklinski antibiotici mogu izazvati i brojne nuspojave. Neke od njih su: fototoksičnost, koja je najizraženija kod primjene doksiciklina, te gastrointestinalne tegobe, češće kod primjene tetraciklina.

Makrolidni antibiotik eritromicin je također učinkovit u liječenju umjereno teškog oblika akne, ali se tijekom njegove primjene češće razvije bakterijska rezistencija, nego kod primjene tetraciklina.

Vrlo je učinkovit i peroralno primijenjen klindamicin, no zbog moguće pseudomembranoznog enterokolitisa njegova je primjena ograničena i ne može se davati duže vrijeme.

Više kliničkih studija protvrdilo je izvrsnu učinkovitost i tolerabilnost azitromicina u liječenju papulopustuloznog oblika akne. Azitromicin je azalidni antibiotik strukturno sličan eritromicinu. Pokazuje odličnu in vitro aktivnost prema P. acnes, te uz to vrlo dobro prodire u kožu.

 

Antiandrogena hormonalna terapija
Hormonalna terapija indicirana je kod žena kod kojih postoji premenstrualno pogoršanje akne, pojava akne u  kasnijoj dobi, distribucija promjena na donjem dijelu lica, izrazita seboreja lica i prateći hirzutizam ili androgena alopecija. Kombinirana primjena sintetskih antiandrogena (najčešće ciproteron-acetata) s etinil-estradiolom ima izravno antiandrogeno djelovanje uz redukciju izlučivanja žlijezda lojnica za 30-40%. Oko 75-90% žena pokazuje značajno poboljšanje akne tijekom primjene antiandrogene terapije.

 

Isotretinoin
Isotretinoin (13-cis retinoična kiselina) je uveden u primjenu 1982.godine kao prva linija terapije kod teškog nodulocističnog oblika akne. Također se primjenjuje i kao druga linija terapije kod srednje teškog ili umjereno teškog oblika akne koje su rezistentne na primjenu peroralnog antibiotika.

Mehanizam djelovanja isotretinoina je višestruk. Jedini je od poznatih lijekova koji djeluje na sva četiri etiopatogenetska čimbenika koji dovode do akne.

Osim odlične kliničke djelotvornosti kod najtežeg nodulocističnog oblika akne, isotretinoin dovodi i do dugotrajne remisije bolesti. U tijeku terapije isotretinoinom moguće su brojne nuspojave. Neke su blaže naravi i ne zahtijevaju prekid liječenja. Tu spadaju: suhoća kože i sluznica, heilitis, ljuštenje kože, upala kože lica, konjunktivitis i prolazno ispadanje kose. Međutim, moguće su i ozbiljne nuspojave koje zahtijevaju prekid ili promjenu režima terapije. U takve nuspojave ubrajmo: oštećenje jetre, povišenje kolesterola i triglicerida u serumu, benigna intrakranijalna hipertenzija (pseudotumor cerebri), smanjeni noćni vid i upalna bolest crijeva.

Posebno treba upozoriti na teratogeni učinak lijeka. Stoga se isotretinoin smije davati samo ako se u žena provodi pouzdana kontracepcija, koju treba uzimati za vrijeme i barem jedan mjesec nakon prekida liječenja. Prije početka primjene lijeka potrebno je učiniti test na trudnoću, lijek uvesti u terapiju 2.dana ciklusa te ponavljati test na trudnoću u mjesečnim intervalima.

Oralni tetraciklini i isotretinoin ne smiju se uzimati istovremeno zbog povećanog rizika razvoja benigne intrakranijalne hipertenzije kod oba lijeka. Vitaminski dodaci koji sadrže vitamin A moraju se izbjegavati zbog mogućeg razvoja kumulativnog toksičnog učinka.