Psorijaza

Psorijaza (grč. psora = ljuska) je kronična upalna bolest kože obilježena pojavom oštro ograničenih crvenih plakova prekrivenih suhim srebrnkasto-bijelim ljuskama. Osim kože, bolest često zahvaća vlasište i nokte, a u pojedinih bolesnika i zglobove u vidu psorijatičnog artritisa.

Epidemiologija

Od psorijaze boluje oko 1-3% svjetske populacije. Učestalost je najveća u skandinavskim zemljama (3%), a najniža u Indijanaca sjeverne Amerike (0,5%). U Hrvatskoj od psorijaze boluje oko 80.000 ljudi. Psorijaza se može javiti u bilo kojoj životnoj dobi, ali se u čak 50% bolesnika javlja prije 25. godine života.

 

Etiologija

Specifični uzrok bolesti nije u cijelosti poznat. Pretpostavlja se da psorijaza nastaje međudjelovanjem nasljednih genetskih čimbenika i različitih čimbenika okoliša. Danas se smatra da se psorijaza nasljeđuje poligenski – kombinacija više gena smještenih na različitim kromosomima odgovorna je za razvoj bolesti. Među njima ključnu ulogu imaju geni smješteni na kraćem kraku 6. kromosoma čija je temeljna uloga regulacija imunološkog odgovora. Upravo imunološki čimbenici i stanice poput T-limfocita koje sudjeluju u imunološkom odgovoru pokretači su upalnog procesa u psorijazi.

Za očitovanje kliničke slike bolesti u genetski podložne osobe potrebni su različiti vanjski čimbenici (trauma, bakterijske i virusne infekcije) ili unutarnji (stres, trudnoća, endokrini ili metabolički poremećaji) koji pokreću prvi nastup bolesti ili svako sljedeće pogoršanje.

Psihički stres vrlo često prethodi prvom nastupu psorijaze i u čak 30-40% bolesnika uzrokuje pogoršanje kliničkog tijeka bolesti. Streptokokna infekcija ždrijela u djece i mlađih osoba obično prethodi pojavi posebnog oblika psorijaze, tzv. kapljičaste psorijaze, koja je obilježena pojavom sitnih psorijatičnih žarišta.

Sunčevo svjetlo poboljšava kliničku sliku psorijaze i većina bolesnika ljeti ima znatno manje izražene psorijatične promjene na koži.

Pojedine navike poput pušenja i alkohola mogu pogoršati tijek psorijaze.

 

Liječenje psorijaze

Psorijaza se liječi lokalnim i/ili sistemskim lijekovima. Pri donošenju odluke o načinu liječenja treba voditi računa o različitim čimbenicima. Treba uzeti u obzir: dob bolesnika, klinički oblik psorijaze, lokalizaciju i proširenost psorijatičnih promjena, kao i opće stanje bolesnika. U većine bolesnika, osobito onih s teškim oblicima bolesti te onih s udruženim artritisom, nužan je timski pristup i suradnja dermatologa s reumatologom i fizijatrom te, prema potrebi, stručnjacima drugih specijalnosti.

 

Lokalna terapija

Kako bi se sa psorijatičnih žarišta uklonile ljuske, najbolje je primjeniti 3 – 5 %-tnu salicilnu kiselinu u bijelom vazelinu ili u maslinovom ulju. Masne podloge mogu biti trigliceridi masnih kiselina, ulja (npr. ricinusovo ili maslinovo ulje), voskovi, lanolin, cetaceum ili vazelin. Masti zadržavaju vodu u koži, omekšavaju ljuske, i time olakšavaju prodor lijeka u kožu. Treba voditi računa o mogućnosti resorpcije salicilne kiseline, pa je ne treba primjenjivati na velikim površinama kože. U lokalnom liječenju psorijaze koriste se kortikosteroidi, cignolin, katrani, analozi vitamina D, analozi vitamina A (retinoidi) i inhibitori kalcineurina.

Kortikosteroidi

Najčešće se primjenjuju za liječenje blagog do umjereno teškog oblika psorijaze. Kortikosteroidi su protuupalni lijekovi koji suprimiraju imunološki sustav i na taj način smanjuju upalu i ublažavaju svrbež. Za osjetljiva područja kao što su lice i kožni nabori i za liječenje većih površina kože preporučuju se kortikosteroidne kreme ili masti slabije jačine. Za liječenje upalnih promjena u vlasištu primjenjuju se kortikosteroidni losioni ili pjene. Na terapijski otpornim psorijatičnim promjenama, naročito dlanovima i stopalima, može se primjeniti okluzivna tehnika koja se sastoji u premazivanju oboljele površine kortikosteroidnom masti i prekrivanju plastičnom folijom koja ostaje na žarištu više sati.

Nepoželjne popratne pojave dugotrajne primjene lokalnih kortikosteroida jesu: atrofija kože, teleangiektazije, strije, potkožno krvarenje, sklonost ranim recidivima, pretvaranje vulgarne psorijaze u pustuloznu. Kod primjene kortikosteroida na veće površine kože i kroz duže vrijeme može doći do apsorpcije lijeka što može izazvati i sistemske nuspojave.

 

Cignolin (ditranol)

Cignolin ima lokalno citostatsko djelovanje jer se veže za nukleinske kiseline epidermalnih stanica i na taj način usporava sintezu DNK. Primjenjuje se samo kod jako infiltriranih upalnih žarišta na koži. Cignolin se primjenjuje kao magistralni preparat kome je dodata cinkova pasta, a dodaje se i 3% salicilna kiseline koja sprečava oksidaciju cignolina. U nižim dozama cignolin se može nanositi kao i bilo koji drugi antipsorijatik. Popratne pojave liječenja cignolinom su iritacija kože i obojenost rublja i odjeće. Stoga se često preporuča terapiju “kratkotrajnog kontakta”, tj. krema ostaje na koži kratko vrijeme, a zatim se ispire s kože. Ponekad se cignolin primjenjuje i u kombinaciji s ultraljubičastim svjetlošću (fototerapija).

 

Katrani

Gusti, crni nusproizvod koji se dobiva u proizvodnji naftnih proizvoda i ugljena, katran je vjerojatno najstariji lijek za psorijazu. Velikoj grupi katranskih preparata pripada naftalan. Radi se o tekućini tamno smeđe boje, karakterističnog aromatičnog mirisa. Naftalan ima antiinflamatorno i antioksidativno djelovanje. Smanjuje stvaranje stanica na površini kože (epidermopoezu) i time smanjuju ljuštenje kože, svrbež i upalu. U liječenju psorijaze primenjuje se 5 do 10 % katran kamenog ugljena. Katran uzrokuje vrlo malo nuspojava, ali prlja odjeću i posteljinu te ima jaki miris. Katran se nalazi u bezreceptnim šamponima, kremama i uljima.

 

Analozi vitamina D

Kalcipotriol

Kalcipotriol je sintetički analog D3 vitamina koji se zadnjih 10-tak godina primjenjuje u blagih i srednje teških oblika psorijaze. Djeluje protuupalno te usporava dijeljenje epidermalnih stanica i regulira diferencijaciju keratinocita. Upotrebljava se kao krema i mast (koncentracija 5%) i losiona za kosu (5%).

Učinak preparata poboljšava se istovremenom primenom UVB – fototerapije. Moguće je primjeniti i okluzivnu tehniku te naizmjenično primjenjivati preparat s kortikosteroidima.

 

Topički retinoidi

Tazaroten

Tazaroten je esterificirani oblik retinoida koji se u koži pretvara u svoju aktivnu formu, tazarotensku kiselinu. Kao i drugi derivati vitamina A, tako i tazaroten normalizira aktivnost DNK u stanicama kože i smanjuje upalnu reakciju. Najčešća nuspojava je iritacija ili nadraženost kože. Ovaj preparat može povećati osjetljivost kože na sunčevu svjetlost, stoga se tijekom terapije mora upotrebljavati adekvatna fotozaštita.

Tazaroten se koristi u obliku gela i krema za liječenje blage do umjereno teške psorijaze koja ne zauzima više od 10% površine kože.

Preparati sa tazarotenom ne koriste se kod trudnoće i dojenja zbog mogućeg teratogenog delovanja na fetus. Iako je rizik od oštećenja ploda za topičke retinoide mnogo niži nego za oralne retinoide, svakako obavijestite svoga liječnika da ste trudni ili namjeravate zatrudnjeti prije nego počnete primjenjivati tazaroten.

Najčešće nuspojave kod primjene tazarotena su svrbež kože, osjećaj žarenja, crvenilo, iritacija kože, ljuštenje, kontaktni dermatitis, bolovi, pa i pogoršanje psorijaze.

 

Inhibitori kalcineurina

Inhibitori kalcineurina (takrolimus i pimekrolimus) su registrirani samo za liječenje atopijskog dermatitisa, ali ispitivanja su pokazala da su učinkoviti i u liječenju psorijaze. Smatra se da inhibitori kalcineurina sprječavaju aktiviranje T limfocita te se tako smanjuje upala i stvaranje psorijatičnog plaka. Najčešća nuspojava je nadraženost kože u početku primjene.

Ovi preparati imaju posebnu primjenu na područjima gdje je koža tanka, kao što je koža oko očiju. Naime, steroidne kreme ili retinoidi previše nadražuju takvu kožu i mogu izazvati štetne učinke.

 

Terapija svjetlošću (fototerapija)

Najjednostavniji oblik fototerapije je prirodna fototerapija kada se koža izlaže sunčevim zrakama. Pri tome je važno kontrolirano izlaganje UV zrakama u ranim jutarnjim i kasnim popodnevnim satima. Kratko dnevno izlaganje malim količinama sunčeve svjetlosti može poboljšati psorijazu dok intenzivno izlaganje sunčevim zrakama može pogoršati simptome i uzrokovati oštećenje kože.

Drugi oblici terapije svjetlošću uključuju uporabu umjetnih izvora ultraljubičastih A (UVA) ili ultraljubičastih B (UVB) zraka, bilo samih ili u kombinaciji s lijekovima.

UVB fototerapija

Terapija uskim spektrom UVB zraka

Obično se primjenjuje tri do četiri puta tjedno dok se ne poboljša stanje kože. Broj ekspozicija ovisi o jačini upale i učinku fotototerapije.

Fotokemoterapija ili PUVA terapija

Fotokemoterapija podrazumijeva uzimanje ili nanošenje blago fotosenzibilirajućeg lijeka (8-methoxypsoralen) prije izlaganja UVA svjetlosti. UVA svjetlost prodire dublje u kožu nego UVB svjetlost, a psoraleni čine da koža bolje reagira na izlaganje UVA svjetlosti. PUVA terapija provodi se 3-4 puta tjedno tijekom određenog broja eskpozicija.

Kombinirana terapija svjetlošću – Kombiniranjem UV svjetlosti s drugim terapijama kao što su retinoidi, često se poboljšava djelotvornost fototerapije.

 

Lijekovi za sistemsku primjenu

Kod bolesnika sa teškim oblikom psorijaze ili oblika psorijaze koji je otporan na druge vrste liječenja, mogu se propisati lijekove za oralnu primjenu ili lijekove u injekcijama. Budući da mogu izazvati ozbiljne nuspojave, neki od tih lijekova primjenjuju se samo kratko vrijeme i mogu se izmjenjivati s drugim oblicima terapija.

Retinoidi

Retinoidi su metaboliti vitamina A, a primjenjuju se kod teških proširenih oblika psorijaze.

 

Acitretin

Acitretin je sintetički analog retinoidne kiseline, koja dovodi do normalizacije epidermalne stanične proliferacije, diferencijacije i keratinizacije kod psorijaze i u bolestima s poremećajem keratinizacije. Budući da retinoidi kao što je acitretin imaju teratogeno djelovanje, te mogu izazvati teška oštećenja ploda, žene moraju izbjegavati trudnoću tijekom uzimanja i najmanje tri godine nakon primjene lijeka.

Također, ne smije se koristiti u slučajevima pojačane osjetljivosti na sastojke lijeka (acitretin ili dodatke) ili na ostale retinoide, u bolesnika s teško oštećenom funkcijom jetre i bubrega i u bolesnika sa kronično povećanim lipidima u krvi. Zabranjeno je i istovremeno uzimanje acitretina i vitamina A ili drugih retinoida i tetraciklina.

Liječenje zahtjeva kontrolu funkcije jetre, kontrolu vrijednosti serumskog kolesterola i serumskih triglicerida, pogotovo u visoko rizičnim grupama bolesnika (poremećaji metabolizma lipida, diabetes melitus, debljina, alkoholizam).

Moguće nuspojave jesu simptomi hipervitaminoze A, kao npr. suha usta, upale usana i ragade u uglovima ustiju, konjunktivitis. Može doći i do istanjenja kože i ljuštenja kože po celom telu, posebno na dlanovima i tabanima. Povremeno se mogu javiti glavobolje, noćni poremećaji vida, bol u mišićima, zglobovima i kostima. Moguć je pojačani gubitak kose, lomljivost noktiju i paronihija.

 

Metotreksat

Metotreksat je citostatik, antagonist folne kiseline potrebne za sintezu DNK, te time smanjuje upalu i proizvodnju epidermalnih stanica. Koristi se kod teških oblika psorijaze, naročito artropatske i eritrodermijske psorijaze. Kontraindikacije za primenu metotreksata jesu bolesti jetre i hematopoetskog sustava i alkoholizam. Metotreksat se u malim dozama obično dobro podnosi, ali može izazvati želučane smetnje, gubitak apetita i umor. Ako se primjenjuje duže vrijeme može izazvati nekoliko teških nuspojava, uključujući teško oštećenje jetre te smanjiti proizvodnju crvenih i bijelih krvnih stanica te trombocita.

 

Ciklosporin

Ciklosporin se koristi kod vrlo teških oblika psorijaze, posebice kod generalizirane psorijaze. Djeluje tako da potiskuje imunološki sustav time što inhibira T- staničnu aktivaciju i proliferaciju preko interleukina-2. Moguće nuspojave jesu poremećaj bubrežne funkcije, hipertenzija (rizik se povećava s višim dozama i dugotrajnom terapijom), hipertrofija gingive, gastrointestinalni poremećaji i glavobolja. Kao i drugi imunosupresivni lijekovi, ciklosporin povećava rizik od infekcije.

 

Biološka terapija- imunomodulatori

Neki imunomodulatori primjenjuju se u liječenju umjerenog do teškog oblika psorijaze. Tu spadaju adalimumab, alefacept, etanercept, infliksimab i ustekinumab. Ovi se lijekovi primjenjuju intravenoznom infuzijom, intramuskularnom injekcijom ili subkutanom injekcijom. Obično se upotrebljavaju u osoba koje ne reagiraju na tradicionalnu terapiju ili koje imaju i psorijatični artritis.

Biološki gledano, imunomodulatori blokiraju interakciju između određenih stanica imunološkog sustava i određenih upalnih putova. Ova terapija  mora se upotrebljavati s oprezom budući da ima snažan učinak na imunološki sustav i može doći do ozbiljnih infekcija. Osobe koje uzimaju te lijekove moraju se svakako testirati na tuberkulozu.

Unatoč cijelom nizu različitih mogućnosti, utvrditi odgovarajuću terapiju za psorijazu izuzetno je težak proces, s obzirom da je bolest nepredvidljiva i prolazi kroz naizgled nepravilne cikluse poboljšanja i pogoršanja.